Что такое субъективная информация в медицине

Заказать обратный звонок

Запись на прием к специалисту Центра

Глава II (субъективное состояние больного)

В разные эпохи врачи неодинаково относились к субъективному и объективному исследованию больного. Это различное отношение всецело находилось в зависи­мости от того, как в разные эпохи разрешался ими воп­рос о связи психических и соматических компонентов болезни. Так, например, античные врачи соматическое не противопоставляли психическому. Платон в трактате «Хармид» говорит по этому поводу устами Сократа: «Как нельзя приступить к лечению глаза, не думая о голове, или лечить голову, не думая о всем организме, так же нельзя лечить тело, не леча душу; и величай­шая ошибка, что существуют врачи тела и врачи души, тогда когда это по существу нераздельно; и именно это недооценивают греческие врачи, и потому от них усколь­зает много болезней; они никогда не видят перед собой целого. Надо все свое внимание отдавать единому це­лому организму, потому что там, где целое чувствует себя плохо, части его, вне всякого сомнения, не могут быть здоровы». Вот почему, например, в творениях Гип­пократа, когда речь идет о методах исследования боль­ного, мы находим, наряду с требованием учета не толь­ко крупных, но и мельчайших признаков болезни, ука­зания на необходимость изучать душевное состояние больного, его мысли, его речь и молчание. И, что осо­бенно примечательно, — это совет изучать не только настроение больного, но также и его сновидения, по­скольку они могут отражать соматические расстрой­ства. [2]

Еще не так давно отдельные авторы полагали, что все то, что связано с именем Гиппократа, является су­губо консервативным и даже реакционным в медицине. Нет, разумеется, никакого сомнения в том, что в ло­зунге целого ряда видных клиницистов Западной Евро­пы «назад, к Гиппократу!» отразился тот глубокий кри­зис медицинской науки капиталистических стран, кото­рый привел крупнейших клиницистов к виталистичес­ким, мистическим, метафизическим и религиозным иска­ниям и установкам. Эти течения явились результатом неудовлетворенности врачей даже величайшими дости­жениями медицинской техники (биохимия, рентгеноло­гическое исследование, хирургия и др.). когда только ими хотели заменить синтетический диагноз, лечение больного проводить оторванно от клинического иссле­дования и свести задачу врача только к анализу и ме­ханической регистрации «объективных» и «строго науч­ных» фактов при помощи новейшей методики исследо­вания больных.

Этот кризис медицины и привел к идее упрощения исследования больного, кстати сказать, слишком доро­гого и обременительного для страховых касс капитали­стических стран, когда дело шло о многочисленных анализах для миллионов застрахованных, но вместе с тем он привел и к пропаганде идей Гиппократа. Такое со­держание лозунга «назад, к Гиппократу!», несомненно целиком реакционно, но оно решительно ничего общего не имеет с современной медицинской наукой и во вся­ком случае ни в какой мере не снижает ценности уче­ния Гиппократа и глубокого содержания его гениаль­ных творений. Любопытнее всего то, что с особенно жесткой критикой и с лозунгами о реакционности уче­ния Гиппократа вообще выступали часто лица, не изу­чавшие ни в оригинале, ни даже в выдержках работ этого величайшего врача всех времен и в лучшем слу­чае знающие только о его существовании. Мне кажется, что еще й теперь, через 2,5 тысячи лет, можно с боль­шой пользой и с большим наслаждением изучать бога­тое наследие Гиппократа и его школы как яркое от­ражение античной диалектики и философии в ее при­ложении к медицине. И если Гален с большим основа­нием говорил: «Изучайте творения древних», то не ме­нее прав был Гегель, сказавший: «Человек, не знающий творения древних, прожил, не зная красоты». Красоту концепций Гиппократа, на наш взгляд, далеко не бес­полезно изучать молодым терапевтам, а его методам изучения больного человека стоит поучиться врачу да­же в наш век величайших достижений медицинской техники в области функциональной диагностики.

Изучение единого психофизического организма проходит красной нитью через всю историю нашей нау­ки, и лучшие врачи-эмпирики всех времен твердо дер­жались его, несмотря на то, что дуализм в представле­ниях о психическом и соматическом со времен Декарта на несколько столетий оторвал субъективное от объек­тивного. Расцвет научного мышления на началах наив­ного материалистического мировоззрения середины прошлого столетия, анатомо-морфологические представ­ления о болезненном процессе, локалистическая патоло­гия и экспериментальный метод грубого функциональ­ного изучения отдельных органов вычеркнули надолго из академической клиники внутренних болезней ощу­щения и переживания больного человека как нечто хотя субъективно и очень важное, но не имеющее материаль­ного субстрата и потому не поддающееся строго науч­ной регистрации даже лучшими методами объективного исследования. Дитль — наиболее яркий представитель этого течения — говорил: «Уже пробил последний час лишенной почвы эмпирии. Только то, что имеет строго научное естественно-историческое обоснование, должно переноситься в практическую медицину, все остальное относится к области мистики». А так как в то время психические ощущения больного не могли получить строго научного естественно-исторического обоснования ни в иатологоанатомических исследованиях человека, ни в эксперименте на животных, то углубленное изучение субъективных ощущений как нечто метафизическое и мистическое было в эту эпоху отнесено к голой эмпирии и к мистике, не достойных научно образованного врача.

[1] Much Hyppocrates dor Grosse, 1926. S. 14

[2] Grund. Die Anamnese, Psychologie und Praxis der Kranken- befragung, 1932.

Источник

Субъективные и объективные методы обследования больных.

dark fb.4725bc4eebdb65ca23e89e212ea8a0ea dark vk.71a586ff1b2903f7f61b0a284beb079f dark twitter.51e15b08a51bdf794f88684782916cc0 dark odnoklas.810a90026299a2be30475bf15c20af5b

caret left.c509a6ae019403bf80f96bff00cd87cd

caret right.6696d877b5de329b9afe170140b9f935

image002

1. Субъективное обследование (ощущения больного) – информация исходит от самого больного при его расспросе.

Субъективное обследование включает несколько разделов:

1. Общиесведенияобольном (паспортная часть): фамилия, имя, отчество; возраст, пол, образование, профессия, занимаемая должность, место работы, домашний адрес, дата поступления, кем направлен больной;

2. Жалобыбольного: выявление основных (главных) – «Что вас больше всего беспокоит?», а затем остальных второстепенных (сопутствующих) жалоб – «А что Вас ещё беспокоит?», их детализация;

3. Историянастоящего заболевания (anamnesis morbi) –нужно получить точные ответы на следующие вопросы :

1) когда началось заболевание;

2) как оно началось;

3) как оно протекало;

4) когда и как наступило последнее ухудшение, приведшее пациента в лечебное учреждение;

5) какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их;

6) какое влияние оказывало предшествующее лечение.

4. Историяжизни больного (anamnesis vitae) – основная цель – установить те факторы окружающей среды (в том числе бытовые, социальные, экономические, наследственные и т.д.), которые так или иначе могли способствовать возникновению и дальнейшему развитию заболевания. В связи с этим в истории жизни больного должны быть отражены в хронологической последовательности следующие разделы:

— Детство и юность. Где и в какой семье родился, профессия родителей? Родился ли в срок, каким по счёту ребёнком? Вскармливался молоком матери или искусственно? Когда начал ходить, говорить? Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и развития (не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии?). Когда начал учиться и как учился в школе? Дальнейшая учёба. Не освобождался ли во время учебы от занятий физкультурой?

— Условия труда и быта. Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Важно установить не только условия труда, но и были ли профессиональные вредности во время трудовой деятельности. Режим труда (дневная или ночная работа, её продолжительность).

— Жилищные условия: санитарная характеристика жилища, её площадь, на каком этаже квартира, сколько членов семьи проживает в квартире.

— Характеристика питания: регулярность и частота приема пищи, ее полноценность, еда всухомятку, торопливая еда, пристрастие к какой-либо пище.

— Досуг: Как проводит свободное время, организация отдыха. Как проводит отпуск? Занятия физическим трудом, спортом и физкультурой.

— Семейный и половой анамнез. Расспрос по этому разделу должен проходить конфиденциально, без присутствия других больных. Выясняется семейное положение (в каком возрасте женился или вышла замуж), состав семьи и здоровье её членов. У женщин выясняется состояние менструального цикла (время появления первых менструаций, когда они установились, их продолжительность, интенсивность, болезненность, время наступления климакса), беременности и роды, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши. У мужчин выясняется время наступления полового созревания (появление усов, бороды, начало поллюций), особенности половой жизни.

— Наследственность. Уточняются мужская и женская родословные больного. Состояние здоровья родственников. Если они умерли, следует выяснить, в каком возрасте и от какого заболевания это произошло. Страдали ли родители и ближайшие родственники подобным, как у больного, заболеванием.

— Перенесённые заболевания. Указываются в хронологической последовательности перенесенные острые заболевания, а так же наличие сопутствующих хронических заболеваний. Важно в первую очередь выявить те перенесенные заболевания, которые патогенетически могут быть связаны с настоящим заболеванием.

640 1

— Аллергологический и лекарственный анамнез. Прежде всего, уточняется, принимал ли больной в прошлом и настоящем лекарства. Если да, то как переносил их, были ли побочные реакции или проявления аллергии (повышение температуры, высыпания на теле, зуд, проявления шока). От какого лекарства конкретно отмечались тяжелые аллергические реакции? Название лекарства-аллергена выносится на титульный лист истории болезни, а так же в амбулаторную карту. Далее уточняются возможные случаи пищевой аллергии, аллергические реакции на изделия бытовой химии, косметику, влияние холода и др.

image003

1) Осмотр больных:

— Общий – осмотр больного «с головы до ног».

— Местный (региональный, локальный) – осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.

Основные требования при проведении осмотра: хорошая освещённость помещения, комфортные условия, соблюдение «техники» осмотра, строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.

Источник

Что такое субъективная информация в медицине

pdf 50

Вопросы сохранения физического здоровья молодого поколения, формирование здорового образа жизни, без преувеличения, можно назвать проблемой номер один [2]. По данным Минздрава России, лишь 14 % детей, заканчивающих среднюю школу, практически здоровы, в то время как половина детей имеют функциональные отклонения, а от 35 до 40 % – хронические заболевания. Следует отметить, что эти данные не имеют тенденции к улучшению.

Для абитуриентов, которые стремятся получить высшее образование, устойчивым является представление о том, что оно послужит для них, в определенном смысле, социальным лифтом в успешную и высокообеспеченную жизнь. Вместе с тем, погоня за будущим успехом отодвигает категорию здоровья и здорового образа жизни на второй план. Так как приоритетом становятся хорошая учеба и успешная сдача экзаменов, то отказ от занятий физической культурой и спортом, нарушение режима питания и сна многими студентами рассматривается как «плата за будущее», что-то незначительное, что со временем, несомненно, бесследно уйдет. Следствием этого является рост заболеваемости лиц, обучающихся в системе высшего образования.

Для молодых людей поступление в вуз становится новым жизненным этапом с резкой сменой окружающей обстановки, что не может не отразиться на их психоэмоциональном фоне. Кроме того, известно, что учебная нагрузка студентов медицинских вузов в 2 раза превышает нагрузку их сверстников из технических вузов [4], и в связи с этим контроль состояния здоровья молодых людей, обучающихся в медицинском вузе, необходимо осуществлять с повышенным вниманием.

Одной из интегральных характеристик индивидуального восприятия различных сторон жизнедеятельности, а также состояния физического и психического здоровья является качество жизни, связанное со здоровьем (КЖСЗ). Интерес к изучению КЖСЗ подтверждают многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе [5, 9]. Одним из наиболее распространённых опросников для общей оценки качества жизни является Short Form Medical Outcomes Study (SF-36). В настоящее время он является «золотым» стандартом методик по оценке качества жизни пациента и находит применение во многих сотнях работ клинического и психологического направлений.

Общее состояние здоровья (GH, General Health) – является одним из показателей КЖСЗ, определяемого с помощью опросника SF-36. Это субъективная оценка респондентом своего состояния здоровья за последние четыре недели. Чем выше показатель, тем выше оценивает человек свое здоровье в целом. Чем ниже баллы по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья. При 100 % оценке по данной шкале можно говорить об идеале и такая самооценка своего здоровья может быть расценена как великолепное самочувствие [1].

Цель исследования. Проанализировать показатель общего состояния здоровья, как одного из компонентов в оценке КЖСЗ по методике SF-36, у студентов младших курсов лечебного факультета Кубанского государственного медицинского университета.

Материалы и методы исследования

На основании анкетирования проводили анализ общего состояния здоровья (GH, General Health) у 850 студентов лечебного факультета. В их число вошло 500 студентов 1 курса (352 девушки и 148 юношей), которые составили I группу лиц, и 350 студентов 2 курса (258 девушек и 92 юноши), которые вошли во II группу. В исследование не были включены инвалиды 2 группы и инвалиды детства, а также лица, страдающие хроническими заболеваниями в стадии обострения. Половая структура обоих групп не различалась, что подтверждено расчетом эмпирической величины χ², значение которой составило 1,116, что при степени свободы df=1, свидетельствует об отличии достоверных различий между группами.

Для обработки результатов исследования применили двухфакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Дисперсионный анализ относится к параметрическим методам статистического исследования, однако он считается устойчивым относительно отклонений от нормальности распределений изучаемых признаков. В связи с этим нормальность распределения показателя общего здоровья не изучали. Для подготовки данных использовали электронную таблицу Excell MS. Расчеты результатов дисперсионного анализа проводили в статистическом пакете Statistica v.12.0 (StatSoft Inc., USA). Данные представлены в виде M±SD [ДИ], (р=…), где М – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение, [ДИ] – 95–процентный доверительный интервал, а p – уровень значимости. Отношение изучаемого показателя – GH к той или иной группе (подгруппе) лиц, а также отношение уровня значимости к тому или иному сравнению, отражено в подстрочных индексах. Цифра в подстрочном индексе свидетельствует о курсе, наличие латинских букв «F» и «M» – о женском и мужском поле, соответственно.

Результаты исследования и их обсуждение

Полученные анкетные данные показали достаточно высокие результаты субъективной оценки общего состояния здоровья в группе обучающихся 1 и 2 курса: 61,60±12,37 [60,77; 62,44], что близко к уровням, встречающимся в периодической литературе [3, 8].

Показатель общего состояния здоровья у студентов 1 курса составил GH1 62,19±12,63 [61,08; 63,30] баллов, что значимо не отличается от результатов обучающихся 2 курса GH2 60,77±11,96 [59,51; 62,02] (р1–2=0,619). В настоящее время считают, что субъективная оценка здоровья отражает реальную ситуацию с заболеваемостью и болезненностью [7]. На основании полученных данных можно предполагать, что состояние здоровья студентов университета, благодаря проводимым мероприятиям, направленным на привитие здорового образа жизни и профилактическим мероприятиям, по крайней мере, не ухудшается в течение первого года обучения. Данные представлены в таблице.

Показатели общего состояния здоровья студентов младших курсов

Источник

МЕРЫ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ

Основу информации составляет объект, в качестве которого могут выступать процессы, предметы или явления. Свойства объекта определяются информационными параметрами, которые носят название реквизитов.

Выделяют три основные меры информации, которые в равной степени могут быть отнесены также и к медицинской информации: синтаксическая, семантическая и прагматическая.

Главным индикатором синтаксической меры информации является не столько ее общий объем, сколько ее свойство уменьшать неопределенность наших знаний о какой-либо системе, предмете или явлении, например, о больном или его заболевании.

Неопределенность наших знаний о каком-либо предметы или явлении обозначают термином энтропии системы. Чем выше энтропия системы, тем меньше наши знаний о ней (о больном, диагнозе заболевания и др.). Получая информацию о заболевании, мы тем самым снижаем энтропию, в принципе в некоторых случаях сводя ее к нулю, т. е получаем так называемый «золотой стандарт» диагностики.

Формульное выражение получаемой синтаксической меры медицинской информации может быть представлено следующим образом: при первоначальном знакомстве с предметом (явлением или пациентом) мы получили предварительные сведения (информацию) в объеме А. В таком случае мерой неопределенности наших знаний, т.е. энтропией, является выражение, или точнее, функция Н(А). После получения дополнительнх сведений В, например, после выполнения ряда диагностических исследований, неопределенность наших знаний о пациенте, или энтропия, снизилась до показателя НВ(А).

В общем виде процесс информатизации, в том числе медицинской, будет выглядеть следующим образом:

13

Семантическая мера отражает свойство пользователя (в конкретном случае медицинского работника) понимать поступившее сообщение, т.е. ассимилировать поступившую информацию. Это связано напрямую с совокупностью сведений (знаний) о каком-либо объекте или явлении, которым располагает пользователь или система в целом. Подобная совокупность сведений носит название тезаурус. Чем больше тезаурус, тем выше компетенция пользователя или информационная емкость компьютерной системы

14

На рис. 2.2. показано соотношение семантической информации (I) и тезауруса (Т) пользователя. Из анализа рисунка видно, что при нулевом тезаурусе (То) (пользователь абсолютно ничего не знает об интересующем его объекте) сообщаемая ему информация равна нулю. Также она становится незначимой, т.е. равной нулю, если ему все досконально известно об интересующем его объекте (Тмакс): подобная информация ему просто не нужна.

15

Прагматическая мера информации определяется ее полезностью для достижения поставленной перед пользователем или компьютерной системой цели. Эта мера в первую очередь определяется тем, насколько велика цена информации в каждом конкретном случае. Хорошо известно, что даже одно исследование, выполненное эффективно и результативно может однозначно решить судьбу больного. Также велика цена своевременно полученной информации экономического характера или сведений о состоянии ряда внешних и внутренних факторов функционирования лечебного учреждения.

Контрольные термины и понятия для самостоятельной проверки знаний

• Понятие медицинской информации.

• Преобразование биосигнала в информацию. Объективность информации:

• Понятие о «золотом стандарте».

Достоверность медицинской информации:

• Три способа получения достоверной информации. Доступность информации:

• Составляющие доступности медицинской информации Актуальность медицинской информации:

Меры медицинской информации:

• Понятие энтропии системы.

Вопросы для самоконтроля

1. Что такое «медицинская информация»?

2. В чем состоит различие объективной и субъективной медицинской информации?

3. Какие существуют способы получения достоверной медицинской информации?

4. Какие составляющие обеспечивают доступность медицинской информации?

5. Как классифицируется информация по срокам хранения?

6. Что определяет реквизиты информации?

7. Что такое «энтропия» системы?

8. Что обозначает понятие «тезаурус»?

9. Как измеряется синтаксическая мера информации?

10. Как определить семантическую меру информации?

5. Семантическая мера информации измеряется:

1. Как происходил преобразование биосигнала в медицинскую информацию?

2. Опишите три способа получения достоверной информации.

3. Дайте характеристику актуальности информации.

4. Какие факторы определяют доступность информации?

5. Опишите меры медицинской информации.

6. Какие факторы способствуют развития тезауруса?

Источник

Методология постановки диагноза

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

Этап I. Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Страдает ли пациент:

¨ ишемической болезнью сердца и переносил ли инфаркт миокарда

¨ нарушением мозгового кровообращения и переносил ли острое

нарушение мозгового кровообращения

¨ гипертонической болезнью

¨ бронхиальной астмой

¨ сахарным диабетом

¨ заболеваниями печени и почек

¨ инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит, сифилис,

¨ аллергическими реакциями на лекарственные препараты

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

Вопрос, на который отвечает данный показатель

Формула для вычисления

Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.

Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?

Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания

Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?

Прогностическая ценность положительного результата

Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.

Какова вероятность наличия данного заболевания?

Прогностическая ценность отрицательного результата

Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.

Какова вероятность отсутствия данного заболевания?

Вероятность правильного диагноза

Какова диагностическая точность метода?

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

Статью добавил(а):

Баринов Виктор Евгеньевич

Статья добавлена 9 июня 2016 г.

Источник

Мир познаний
Добавить комментарий

Adblock
detector